U Zagrebu održan Okrugli stol novinara koji prate zdravstvo i medicinu i časopisa "Spolno prenosive HPV i HSV infekcije u Hrvatskoj"

U organizaciji Hrvatskog novinarskog društva - Zbora novinara koji prate zdravstvo i medicinu i časopisa Medix, u Hrvatskom novinarskog domu, Perkovčeva 2, Zagreb, održan je 17. svibnja 2005. godine okrugli stol na temu : "Spolno prenosive HPV i HSV infekcije u Hrvatskoj''. Namjera ovog društvenog događanja bila je upoznati predstavnike sedme sile koji prate i pišu zdravstvene teme, a posredstvom njih i javnost sa novostima i sve većim značajem spolno prenosivih HPV (Humani papiloma virus) i HSV (Herpes simplex virus 1 i 2) genitalnih infekcija, njihovom povezanošću s nastankom carcinoma cerviksa u žena, ali i drugih anogenitalnih lokalizacija, te njihovim utjecajem na reprodukcijsko, spolno i opće zdravlje populacije.

Skupu, čiji su moderatori bili Mario Harapin, predsjednik Zbora novinara koji prate zdravstvo HND-a, i Dragan Bralić, urednik Medix-a, odazvalo se desetak novinarki i novinara, koji prate zdravstvo u našim najčitanijim dnevnim listovima, ženskim tjednicima i mjesečnicima, kao i novinara elektronskih medija (radijskih, televizijskih i web portala).

S druge strane, okruglog stola u razgovoru su sudjelovali neki od dvadesetak autora članka objavljenih u okviru Teme u aktualnom izdanju Medixa:
Prof. dr. sc. Mihael Skerlev - predsjednik Hrvatskog dermatovenerološkog društva i predsjednik Hrvatskog društva za spolno prenosive bolesti HLZ-a
Mr. sc. Lada Magdić - voditeljica Centra za planiranje obitelji i reprodukcijsko zdravlje Zavoda za humanu reprodukciju Klinike za ženske bolesti i porode KBC-a Zagreb
dr. med. ,Anka Dorić, voditeljica laboratorijske dijagnostike i Savjetovališta Poliklinike VirogenaPlus
Dr. sc. Zorka Mikloška, Zavod za molekularnu medicinu, Institut Ruđer Bošković, Zagreb

Mr. sc. Joško Zekan - Zavod za ginekološku onkologiju Klinike za ženske bolesti i porode KBC-a Zagreb

Mr. sc. Suzana Ljubojević, Klinika za kožne i spolne bolesti KBC-a Zagreb
Prof. dr. sc. Ana Cekić-Arambašin, predstojnica Zavoda za oralnu medicinu Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu

Dragan Bralić, glavni i odgovorni urednik časopisa Medix

Naime, posljednjeg desetljeća u svijetu, pa i Hrvatskoj, značajno raste učestalost pojedinih spolno prenosivih bolest. Primjeri takvih bolesti su HPV genitalne infekcije, genitalni herpes, nespecifični uretritisi uzrokovani klamidijom, mikoplazmama i ureaplazmom, sifilis, HIV i druge. Njihovu širenju pridonose suvremeni stil življenja u kombinaciji s niskim higijensko-

socijalnim standardom, čestim migracijama stanovništva, uz nedostatak spolne edukacije i kulture. Razvoj laboratorijske dijagnostike i terapije doprinosi aktualnosti problematike spolno prenosivih bolesti za koje je danas jasno da su u nedvojbeno 'podregistrirane'  kako u svijetu, tako i kod nas, što u kontekstu suvremene medicinske prakse otvara brojna pitanja i dileme.

U Hrvatskoj je, prema podacima Državnog registra za rak, u 2002. godini od karcinoma cerviksa oboljelo 366 žena, a iste godine od te je bolesti umrlo 98 žena.

Kao i u proteklih 10 godina, u nastojanju da budu aktualni u odabiru tema i kvalitetni sadržajem za najširi krug liječnika i zdravstvenih djelatnika, što im odlično uspjeva , uredništvo i novinari Medixa svibanjsko izdanje časopisa (Medix, br. 58, svibanj 2005.) posvetili su dvjema virusnim spolno prenosivim bolestima koje prema danas dostupnim podacima pripadaju među najčešće spolno prenosive infekcije u svijetu. Riječ je o HPV i Herpes simplex virusnim spolno prenosivim infekcijama. Ovaj broj Medixa, možete pogledati i prelistati ili se na časopis pretplatiti te pritom na poklon dobiti vrijednu knjigu - najnoviji Farmakoterapijski priručnik) na njihovom štandu Paviljon 8, na Zagrebačkom velesajmu, za vrijeme trajanja sajma Medicina i tehnika 2005, od 18 do 21. svibnja ove godine ili na web stranici www.medix.com.hr.

HPV (Humani Papiloma Virus)- genitalne infekcije značajne su zbog opće rasprostranjenosti na sve dobne skupine i mada je većina prolaznog tijeka u 5% inficiranih moguće su ozbiljne posljedice od kojih je najozbiljnija nastanak karcinoma cerviksa (žena inficirana visokorizičnim tipom HPV ima 150 puta veći rizik za nastanak raka cerviksa od nezaražene) i drugih karcinoma anogenitalne regije u oba spola. U 99,7% svih cervikalnih karcinoma (koji je 3. najčešći zloćudni tumor genitalnih organa žena u svijetu, s pola milijuna novooboljelih godišnje) dokazano je pristuvo HPV-a.

Od genitalnih herpes infekcija koje uzrokuju Herpes Simplex Virus 1 i 2 prema podacima SZO boluje je više od 100 milijuna ljudi u svijetu. Za porast spolnih bolesti velikim dijelom zaslužno je neznanje, nedostatak spolne kulture, odgoja i obrazovanja, pa je to još razlog više što ovome području treba dati punu pozornost i o tome pravilno i istinito informirati i senzibilizirati cjelokupnu javnost, a ne samo zdravstvene djelatnike.

Hrvatska nema Nacionalnog programa probira za karcinom vrata maternice koji bi smanjio broj žena koje umiru od karcinoma cerviksa, sukladno zemljama EU. Puno posla čeka liječnike u promicanju znanja, preventivnih mjera i liječenju od ovih spolnih bolesti.

Implementacija suvremenih dostignuća u prevenciji, dijagnostici i terapiji spolnih bolesti u izravnoj je vezi sa kvalitetom zaštite reproduktivnog zdravlja i planiranjem obitelji jer ove bolesti imaju nesagledive posljedice i važnost za demografiju i populacijsku zdravstvenu politiku.

Prema riječima glavnog i odgovornog urednika Medixa, Dragana Bralića, naslovna tema svibanjskog broja, od 13 članaka, prilog je nastojanjima liječnika, stomatologa, biokemičara, farmaceuta, biologa i ostalih zdravstvenih struka u smislu preventivne edukacije o HPV i herpes simplex genitalnim virusnim infekcijama koje su globalna prijetnja po zdravlje i život. U sklopu izdanja, u suradnji s Hrvatskom liječničkom komorom, tiskan je i test znanja namijenjenim provjeri znanja i stručnosti liječnika u postupku trajne medicinske izobrazbe o HPV-u i HSV-u.

Informacija iz sadržaja PRESS materijala za novinare:

HPV INFEKCIJE

Infekcije humanim papiloma virusima sve više su predmet istraživanja zbog visoke učestalosti u skupini spolno prenosivih bolesti. Njihov se broj u posljednja četiri desetljeća ušesterostručio. Uzrokuju razne promjene, od benignih tvorbi, veruka, kondiloma genitalnih regija u oba spola; subkliničkih lezija, a visokorizični tipovi, osobito 16, 18, 31 i 33, odgovorni su za nastanak i razvoj zloćudnih novotvorevina vrata maternice i drugih anogenitalnih lokalizacija. Većina HPV infekcija biva svladana imunološkom obranom domaćina, međutim virus može rekurirati, postati latentan, ili perzistirati.

HPV genitalna infekcija najprevalentnija virusna spolna infekcija u svijetu

Radi se najčešće o tihoj infekciji koja je često bez simptoma dok se ne razviju posljedice, što ukazuje na potrebu redovitih ginekoloških, uroloških i dermatoveneroloških pregleda s uzimanjem Papa testa, kolposkopijom, peniskopijom i HPV genotipizacijom.

Velika većina infekcija prođe spontano, a oko 1% infekcija može, ako se ne liječi, tijekom vremena prijeći u premaligne i maligne promjene, za što su uz infekciju HPV tipovima visokog rizika (osobito 16 i 18) potrebni i drugi čimbenici karcinogenze uz oslabljen imunitet zaražene osobe. Kondom nije pouzdana preventivna metoda zaštite od infekcije, ali može smanjiti rizik nastanka karcinoma cerviksa.

Porodica humanih papiloma virusa sadrži više od 150 tipova, od kojih se četrdesetak tipova uglavnom prenosi spolnim putem.

Genitalni tipovi uglavnom ostaju u spolnim regijama, međutim oralno-genitalnim kontaktom mogu inficirati sluznicu usne šupljine gdje vrlo rijetko, u imunokompromitiranih, uzrokuju pojavu kondiloma.

U djece oboljele od rekurirajuće respiratorne papilomatoze dokazani su HPV genotipovi 6 i 11. Nastaju vertikalnim prijenosom virusa od majke, tijekom prolaska djeteta kroz zaraženi porođajni kanal. Kod vaginalnog poroda postotak infekcije iznosi 51%, a kod carskog reza oko 27%.

HPV može inficirati i ostale kožno-epitelne površine ljudskog organizma, izazvati kondilome u urotraktu, na sluznici u usnoj šupljini i sluznici oka, te gornjeg respiratornog trakta.

Rizični kofatori za nastanak infekcije HPV-om su

promiskuitetno ponašanje,
koinfekcije
pušenje cigareta,
dugotrajno uzimanje oralne kontracepcije (2-3 godine)

Infekcija može biti asimptomatska, može stvarati klinički vidljive benigne bradavice ili biti udružena s različitim benignim i malignim neoplazijama. HPV se može prenositi direktnim kontaktom s osobama koje imaju klinički izražene promjene ili subkliničku, asimptomatsku infekciju, zatim indirektno preko kontaminiranih površina (sportske dvorane, bazeni), a česta je i autoinokulacija. Kliničke promjene ovise o tipu virusa, zahvaćenoj regiji kože i sluznice, stanju imuniteta domaćina.

Virus ima visoku specifičnost za ciljna tkiva sluznice i kožu. U ustima može biti prisutan ne uzrokujući kliničke promjene, ali može uzrokovati hiperplastične lezije oralne sluznice: papilloma, condyloma acuminatum, verruca vulgaris i hyperplasia epithelialis focalis. Iako je HPV visokog rizika moguće pronaći na oralnim premalignim i malignim lezijama, on se također može dijagnosticirati i na potpuno urednoj oralnoj sluznici.

Dokazano je da je infekcija humanim papiloma virusima ključni čimbenik u razvoju karcinoma cerviksa, no samo dugotrajna i perzistentna infekcija dovodi do razvoja prekanceroza i raka. Oko 75 % žena u adolescenciji i mlađoj odrasloj dobi susretne se s HPV-om, dio njih razvije klinički manifestnu promjenu identificiranu Papa testom kao ASCUS (atipične skvamozne stanice neodređenog značaja) ili SIL (intraepitelijalna lezija pločastih stanica) niskog stupnja, oko 90 % ih se “oslobodi” virusa, a klinički manifestne promjene regrediraju. Takav razvoj događaja često se uspoređuje s tijekom npr. gripe: virus neko vrijeme izaziva “bolest”, no organizam ga se sam na neki način rješava. Kod HPV-a razdoblje od infekcije do očekivanog povlačenja virusa je oko 18 mjeseci.

Kod manjeg dijela inficiranih žena HPV infekcija je dugotrajna i perzistentna.

Upravo te žene predstavljaju grupu povećanog rizika za nastanak karcinoma cerviksa i njihova identifikacija je cilj probira za rak vrata maternice. Infekcija HPV-om visokog rizika (high risk - HR HPV grupa genitalnog HPV-a) prvenstveno se smatra uvjetom za nastanak prekanceroza i raka, dok je kod infekcije s HPV-om niskog rizika takva mogućnost izuzetno rijetka.

Godišnje, u svijetu se dijagnosticira oko pola milijuna novih slučajeva karcinoma cerviksa. Maligne promijene mogu nastati ako su ispunjeni višestruki uvjeti, koji su definirani virusnim osobinama i imunim odgovorom domaćina; virusnu komponentu čine genotip virusa i njegova sposobnost izbjegavanja imunološkog odgovora domaćina, perzistencija i intenzitet infekcije, a imunogenetska konstitucija pojedinca, stanično posredovani imuni odgovor i utjecaj vanjskih čimbenika kao što su lijekovi i bolesti s imunosupresivnim djelovanjem, definiraju imunopatogenetski doprinos domaćina.

Sa spoznajom uloge HPV-a u nastanku raka vrata maternice javila se i potreba uvođenja testiranja za dokaz HPV infekcije.

Još uvijek nema konačnog stava o najboljem načinu probira raka vrata maternice. Predložena su tri modela :

1. Istovremeni Papa i HR HPV test
2. HR HPV test, a pozitivne nalaze slijedi Papa test
3. Papa test, graničnu citologiju i ev. SIL niskog stupnja slijedi HR HPV test.

Što se tiče dobi žena u kojoj treba početi probir, postoje različita mišljenja.

Smatra se da ne treba primjenjivati probir HPV testom kod adolescentnih žena jer je dokazano da kod njih HPV infekcija najčešće regredira. Predložena dob za početak probira Papa testom je 1-3 godine nakon prvog spolnog odnosa, ali ne kasnije od 21. godine života, dok je preporuka primjene HPV testa u svrhu probira dob od 30 godina (SAD), odnosno 25 (europske zemlje). Kao završetak primjene probira smatra se dob od 70 godina.

HPV test - nadopuna Papa testa

Papa test i HPV test ne isključuju jedan drugog, već se nadopunjuju. Kombinacijom se postiže oboje: veća osjetljivost (veća kod HPV testa) i veća specifičnost (veća kod Papa testa) za otkrivanje premalignih i malignih lezija vrata maternice. Treba naglasiti visoku, gotovo stopostotnu negativnu prediktivnu vrijednost HPV testa, što znači da s vrlo visokom sigurnošću možemo tvrditi da ako je HPV test negativan, žena nema prekancerozu ili rak. Na osnovi toga u svijetu je prihvaćena preporuka da se, kada je negativna citologija potvrđena s negativnim HR HPV testom, sljedeća kontrola obavi tek za 3 do 5 godina. To razdoblje se za ženu, zbog dugotrajnog razvoja HPV uzrokovanih promjena, smatra sigurnim razdobljem "slobodnim" od bolesti. U praksi se, kada nije dio programa probira, HPV test provodi na osnovi citoloških indikacija: granična citologija (ASCUS i AGC) i ev. SIL niskog stupnja te u praćenju nakon kirurškog zahvata na vratu maternice (dijatermijske ekscizije ili konizacije).

Slijediti svjetska dostignuća u području cervikovaginalne citologije probira raka vrata maternice znači primjeniti "Bethesda" klasifikaciju citoloških nalaza vrata maternice (Papa testa) kao i korištenje sve dostupnijeg HPV testa. Oko 80% invazivnih karcinoma vrata maternice u svijetu nastaje u zemljama koje nemaju nacionalni program. Oportunistički probir smanjuje (odd ratio - OR) za karcinom vrata maternice na 0,57, a organizirani probir na 0,25.

Test na HPV može se učiniti metodom hibridizacije i PCR metodom. U Hrvatskoj se HPV test može napraviti u svega 3-4 laboratorija u Zagrebu te po jednom u Splitu i Rijeci. Još uvijek se pretraga plaća i ne ide na uputnicu.

Brojne recentne studije upućuju na vrijednost HPV genotipizacije kao nadopune Papa testu u primarnom probiru raka vrata maternice. Osim što se omogućuje produljenje intervala probira na 3 do 5 godina, a ne 1 godišnje i češće, u konačnici se znatno smanjuju troškovi zdravstvene zaštite.

HPV infekcije u muškaraca

Infekcija HPV-om u muškaraca često je asimptomatska, što predstavlja veliki dijagnostički problem. Donedavno je postojao stav da se liječi ono što se vidi samo pri kliničkom pregledu. Na taj način su se previdjele brojne subkliničke promjene, a time i HPV infekcije. Njihovo liječenje ključno je u sprječavanju tzv. ping-pong učinka u partnera. Naime, neliječeni muškarac stalni je izvor infekcije za svoje partnerice. Pregled i liječenje muških partnera čije partnerice imaju CIN leziju potreba je kako bi se prevenirao razvitak karcinoma. Uporaba kolposkopa (peniskopija) i molekularne dijagnostike (HPV test) omogućila je prepoznavanje, opisivanje i liječenje lezija povezanih s HPV-om, naročito onih subkliničkih

Rekurentna respiratorna papilomatoza (RRP) prvenstveno je dječja bolest, najčešće se dijagnosticira između rođenja i treće godine života. Uzročnik je HPV. Procijenjena incidencija dječje RRP je oko 4 na 100.000, a adultne upola manja. Procjenjuje se da je rizik razvitka RRP u djeteta majke s genitalnim kondilomima otprilike 1:400, te iako je genitalna HPV infekcija česta, RRP je rijetka bolest.

Dječji oblik obično se prezentira progresijom i invazivnijim papilomatoznim rastom. Većina pacijenata potiče iz obitelji nižeg socio-ekonomskog statusa. Veća incidencija adultne forme (odrasli oblik) kod orogenitalnog seksa i promiskuiteta sugerira seksualni kontakt kao način širenja, dok se kod juvenilne forme u većini studija potvrdila vertikalna transmisija s majke na dijete prilikom poroda.

Terapija

Kako ne postoji specifična antivirusna HPV terapija, a cjepivo je u posljednjoj fazi kliničkih ispitivanja, terapija izbora do daljnjega ostaje uklanjanje bolesnih promjena kože i sluzničnih lezija.Vrsta i duljina trajanja tretmana zavisi o brojnim čimbenicima: veličini, lokalizaciji, obliku, brojnosti nastalih promjena, stadiju bolesti, imunološkom statusu, općem stanju i dobi pacijenata.

Lokalno se primjenjuju citotoksična sredstva (podofilotoksin, podofilin, 5-fluorouracil), kao i kirurške metode uklanjanja promjena (ekskohleacija, ekscizija, elektrokoagulacija i terapija laserom). U novije vrijeme lokalno se primjenjuju imiquimod, 5% krema, peroralno levamizol, subkutano rekombinantni interferon, parenteralno IL-2, cidofovir. Cjepivo protiv HPV-a je u 4. fazi kliničkog ispitivanja

GENITALNE HERPES INFEKCIJE

HSV uz HPV genitalne infekcije jedna je od najučestalijih spolno prenosivih bolesti u svijetu. Problematika HSV infekcije vezana je uz opasnost od povećanog rizika za infekciju HIV-om (rizik veći do pet puta), bolne ulceracije, česte recidive, visoku kontagioznost, u akutnoj fazi bolesti i psihičke poteškoće u bolesnika. Rekurirajući herpes treba liječiti, osobito kod šest i više recidiva godišnje, jer se supresivnom antivirusnom terapijom smanjuje rizik transmisije oko 75%. Virus herpes vrlo je star humani patogen koji je preživio u domaćinu zahvaljujući mehanizmima latencije i izbjegavanja imunološkog odgovora.

Postoje dva tipa Herpes simplex virusa, tip 1 koji najčešće inficira kožu usne ili nosne šupljine odnosno sluznice, te tip 2 najčešće povezan s infekcijom genitalnog područja. Zadnjih desetljeća ova podjela djelomično je izgubila na značaju zbog promjena spolnih navika. Tako se HSV-1, u sve više slučajeva, otkriva kao uzročnik genitalnog herpesa, dok HSV-2 uzrokuje infekcije oralne sluznice.

Prema podacima SZO procjenjuje da je 50% svjetske populacije zaraženo herpes simplex virusima tip 1 i tip 2 (HSV-1, HSV-2) ili s oba tipa virusa. Prema podacima američkog Centra za kontrolu bolesti (CDC), 80% zaraženih asimptomatski su prenositelji, a polovica svih zaraženih inficirani su od spolnog partnera.

Prevalencija virusa HSV-1 općenito je niža od HSV-2. U Njemačkoj HSV-1 je prisutan u 49% populacije dobi 6-16 godina. U mladih žena (dobi 15-25 godina) u Finskoj, Njemačkoj, Italiji i Španjolskoj prevalencija je 46-85%. U SAD-u 66% populacije u dobi višoj od 12 godina ima HSV-1. Oko 60% zaraženih ima blage ili atipične simptome i nesvjesni su zaraze virusom. Osobe s neprepoznatim herpesom najčešći su prenositelji. Oko 20% ljudi ima česte povratne infekcije - više od 10 recidiva godišnje

Većina HSV-2 seropozitivnih osoba (čak 9 od 10) nije svjesna vlastite infektivnosti i/ili imaju simptome koji nisu prepoznati kao genitalni herpes. Procjenjuje se da samo jedan od pet seropozitivnih ima postavljenu dijagnozu genitalnog herpesa. Prijašnja infekcija s HSV-1 povećava vjerojatnost da će novostečena infekcija s HSV-2 biti asimptomatska. U sjevernoj Europi, Japanu i SAD-u zapažen je trend porasta genitalnih infekcija uzrokovanih HSV-2. Istovremeno postoji trend smanjenja infekcija virusom HSV-1 u djetinjstvu, što se tumači poboljšanjem socioekonomskog standarda. U SAD-u je svaka peta odrasla osoba zaražena s HSV-2. Populacija visokog rizika su prostitutke kod kojih je utvrđena prevalencija infekcije genitalnog herpesa 60-90%, a kod homoseksualnih muškaraca čak 80-95%.

Tko se treba testirati na herpes?

Osobe koje imaju klasične kliničke simptome ili nespecifične, trudnice, partneri trudnica, partneri seropozitivnih, osobe s većim brojem spolnih partnera. Rizik od infekcije najveći je ako postoje vidljive lezije, ali ne treba zanemariti niti asimptomatsko izlučivanje virusa.

Klinički znakovi definirani su imunološkim statusom pacijenta. Kod primarnog herpesa su jači i dugotrajniji, ali se brzo zaliječe djelovanjem stanica urođene imunosti i neutralizirajućih protutijela. U imunokompetentnom domaćinu ponavljajući herpes uspješno se i brzo zaliječi djelovanjem citotoksičnih limfocita T te njihovih proizvoda (imnunokompetentnih molekula) citokina i kemokina. Nakon što u primarnoj infekciji herpesom virus inicijalno inficira kožu, odnosno sluznicu, prenosi se u neurone korijena leđne moždine, gdje se uspostavlja doživotna latencija, tj. dormantno stanje virusa.Virus Herpes simplex uspostavlja doživotnu latentnu infekciju u osjetilnim neuronima dorzalnog korijena ganglija leđne moždine domaćina gdje dolazi do periodičke reaktivacije. Takva ponavljanja mogu biti spontana, ali su češće povezana s različitim stimulansima kao što su fizički napor, emocionalni stres, vrućica, izlaganje UV svjetlu, oštećenje tkiva i/ili živaca, imunosupresija itd. Virus putuje natrag prema koži odnosno sluznici i reinficira isti ili susjedni dermatom u ponavljajućim infekcijama herpesa.

Prevencija

Kako je kontrola genitalnog herpesa antivirusnom terapijom te upotrebom kondoma samo djelomično uspješna i skupa, jedina opcija koja predstavlja trajno i efikasno rješenje ove bolesti je cjepivo protiv genitalnog herpesa. Budući da je još u izradi, osnova ostaju higijensko-epidemiološke mjere: pranje ruku, zaštita kondomom, apstinencija tijekom klinički aktivne bolesti i porod s aktivnim herpesom carskim rezom. Virus ne prolazi preko kondoma, ali kondom ne prekriva cijelo genitalno područje.

Psihološke posljedice

Mnogi bolesnici s genitalnim herpesom osjećaju se stigmatizirano, drugi se boje osude i odbacivanja od svojih partnera i okoline, česti recidivi uzrokuju poteškoće na poslu i u socijalnom okruženju. Posebno destruktivno djeluje činjenica da pojedinac nikada sa sigurnošću ne može znati u kojem trenutku je zarazan za drugu osobu. Zato je potrebno osigurati pravovremenu dijagnozu, liječenje i savjetovanje oboljelih.